EREKTİL DİSFONKSİYON TEDAVİSİNDE FOSFODİESTERAZ-5 İNHİBİTÖRLERİ YA DA İNTRAKAVERNOZAL PROSTAGLANDİN E1 ENJEKSİYONLARINA İLAVE TEDAVİ OLARAK İNTRAKAVERNOZAL BOTULİNUM TOKSİN-A KULLANIMININ UZUN DÖNEM ETKİNLİK VE GÜVENİLİRLİĞİ
Amaç
Fosfodiesteraz-5 inhibitörlerine (PDE5i) yetersiz yanıt veren erektil disfonksiyon (ED) hastalarının tedavi stratejileri günümüzde önemli araştırma konularındandır. Literatürde PDE5i ya da intrakavernozal enjeksiyon tedavilerine yetersiz yanıt veren hastalara ilave tedavi olarak intrakavernozal botulinum toksin A (Botox-A) kullanımının incelendiği sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmalardan bir tanesi; 24 hastanın katıldığı, prospektif, randomize, plasebo kontrollü bir çalışma olup, bu çalışmada 4 haftalık takip sonunda tedavi kolunda erektil fonksiyon ve penil rijiditenin anlamlı oranda arttığı bildirilmiştir. Kırk yedi hastanın katıldığı, retrospektif, tek kollu bir araştırmada ise 6 haftalık takipte hastaların %54’ünün ilave intrakavernozal Botox-A uygulamasından fayda gördüğü bildirilmiştir. Bu çalışmalar, Botox-A kullanımını teşvik eder sonuçlar sunsa da yalnızca kısa dönem veriler içermektedirler.
Botox-A’nın ED’deki etki mekanizmasının, penil düz kas ve vasküler yapıları innerve eden kavernöz ve penil sinirlerdeki sempatik aktiviteyi baskılaması olduğu düşünülmektedir. Uygulanan Botox-A, nöromuskuler bağlantı bölgesindeki sempatik sinir terminallerinden norepinefrin salınmasını parsiyel olarak bloke ederek etki etmekte ve böylece kavernöz düz kas gevşemesine katkıda bulunmaktadır.
Botox-A’nın uygulandığı aşırı aktif mesane ya da nörojenik detrusor aşırı aktivitesi gibi diğer ürolojik hastalıklarda optimal etki için tek seansta kaç U Botox-A uygulanacağı ve sonraki seansın kaç ay sonra yapılması gerektiğine dair veriler mevcutken, Botox-A’nın ED’de kullanımı üzerine bu tür veriler henüz literatürde mevcut değildir. Bu yüzden bu çalışmanın birincil amacı; Botox-A’nın intrakavernozal uygulamasının etki süresini değerlendirmektir. İkincil amacı ise; Botox-A enjeksiyonu sırasında ve takipte meydana gelebilecek yan etkileri ve tedaviye yanıt oranlarını değerlendirmektir.
Yöntem
Bu tek merkezli, retrospektif çalışmada Ekim 2017 ve Kasım 2020 yılları arasında medikal ED tedavisine yetersiz yanıt veren ve ilave tedavi olarak intrakavernozal Botox-A uygulanan ardışık 131 hastanın verileri taranmıştır.
Çalışmaya Katılım Kriterleri
On sekiz yaşından büyük, ED tanısı olan, stabil heteroseksüel ilişkisi olan, en az bir PDE5i’nin maksimum dozuna (ilişki öncesi 20 mg tadalafil/100 mg sildenafil veya günlük 5 mg tadalafil) ya da 60 µg’a kadar intrakavernozal Prostoglandin E1 (PGE1) kullanımına yetersiz yanıt veren hastalar dahil edilmiştir. Tedaviye yetersiz yanıt; Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi’nin, Erektil Fonksiyon alt grubunda (IIEF-EF) 26’dan daha az puan almak olarak tanımlanmıştır. Botox-A uygulanmasına kontrendikasyonu olanlar çalışma dışı bırakılmıştır. Hastalar ED etiyolojileri ya da risk faktörlerine göre kategorize edilmiş ve herhangi bir risk faktörü bulunmayanlar “diğer” grubu altında toplanmıştır.
İntrakavernozal Botox-A Enjeksiyonu
Enjeksiyonlar standardize edilmiş intrakavernozal enjeksiyon tekniğine göre uygulanmıştır. Bu teknikte, enjeksiyondan 30 dk önce penoskrotal bileşkeye bir halka yerleştirilmiştir. Hastalara 100 U onabotulinum toksin-A veya 250 U Speywood U abobotulinum toksin-A veya 500 U Speywood U abobotulinum toksin-A her iki korpus kavernozuma eşit dozda enjekte edilmiştir. Hangi Botox-A çeşidinin enjekte edileceğine rastgele karar verilmiştir.
Takip
Hastalara Botox-A enjeksiyonu sonrası ED için aldıkları rutin medikal tedaviye devam etmeleri ve cinsel ilişkiye girmeyi denemeleri tavsiye edildi. Hastalar işlem sonrası 2. ay ve 7. ayda kontrole çağrıldı. Takip vizitlerinde hastalara IIEF-EF formu doldurtuldu ve bazal skora göre değişimleri kaydedildi. Minimal klinik anlamlı değişim skoruna ulaşan hastalar tedaviye yanıt veren hastalar olarak kabul edildi. Minimal klinik anlamlı skor değişimi daha önce tanımlandığı şekliyle; hafif dereceli ED (IIEF-EF skoru: 17 – 30) için 2, orta dereceli ED (IIEF-EF skoru: 11 – 16) için 5, ciddi dereceli ED (IIEF-EF skoru: 0 – 10) için 7 olarak kabul edilmiştir.
Veriler uygun istatistiksel yöntemlerle analiz edilmiştir.
Bulgular
Toplam 123 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 53 ± 14 idi. Botox-A enjeksiyonu öncesi ortalama 5 (2-10) yıl önce ED tanısı almışlardı. Hastaların ED etiyoloji ve risk faktörlerinin dağılımı şöyle idi; 49 hasta (%39,8) kardiyo-metabolik nedenler, 50 hasta (%40,7) spinal kord hasarı, 27 hasta (%22) geçirilmiş radikal prostatektomi ve 19 hasta “diğer” (%14,4). Botox-A tedavisi öncesi hastaların %77’si maksimum PDE5i kullanımına, %29’u ise maksimum intrakavernozal PGE1 kullanımına yetersiz yanıt vermişti. Hastaların %6’sında ise PDE5i ve intrakavernozal PGE1 kombinasyonu kullanılmıştı. Hastaların Botox-A kullanımı öncesi ortalama IIEF-EF skoru 11 (6-17) idi. Elli sekiz hastaya (%47) 100 U onabotulinum toksin-A, 32 hastaya (%26) 250 U Speywood U abobotulinum toksin-A, 33 hastaya (%27) 500 U Speywood U abobotulinum toksin-A intrakavernozal olarak uygulandı.
Erken Değerlendirme
Doksan altı hasta Botox-A enjeksiyonundan ortalama 34 gün (27-42) sonra erken değerlendirmeye katıldı. Bu hastaların 53 tanesi (%55,2) tedaviye cevap verdi [IIEF-EF skorları 17 (10-19)’den 26 (22-28)’ya yükseldi.]. Tedaviye yanıt oranları hafif dereceli ED’si olan hastalarda %90, orta dereceli ED’si olanlarda %50, ciddi dereceli ED’si olan hastalarda ise %33 idi. Tedaviye yanıt veren hastaların %56,8’i PDE5i kullanımı olan, %51,9’u ise PGE1 enjeksiyonu uygulayan hastalardı.
Tedaviye yanıt veren hastaları ED etiyoloji/risk faktörlerine göre değerlendirdiğimizde; radikal prostatektomi geçirmiş olan hastalar ve spinal kord hasarı olan hastalarda diğer komorbiditelere göre anlamlı düzeyde daha düşük yanıt alındığı izlendi (sırasıyla p = 0,002 ve p = 0,0045). Uygulanan Botox-A çeşidi ve dozu, tedaviye yanıt veren hastalar arasında benzer dağılım gösteriyordu (p = 0,67).
Botox-A tedavisine yanıtla ilişkili faktörleri belirlemek için yapılan çok değişkenli analizde ED düzeyinin tek anlamlı faktör olduğu belirlendi (OR = 0,3, IC (%95) = (0,16 – 0,56).
Geç Değerlendirme
Botox-A uygulanan bütün hastalardan 46 tanesi (%41) geç değerlendirmede [ortalama 5,9 (3,9 - 8,1)] tedaviye yanıt vermişti. Erken değerlendirmede tedaviye yanıt veren 53 hastanın 42 tanesi geç değerlendirmeye katıldı ve bu hastaların 32 tanesinin (%76) tedaviye yanıtı yeterli düzeydeydi. Erken değerlendirmede tedaviye yanıt vermeyen 3 hasta ise geç değerlendirmede tedaviye yanıt vermekteydi. Hiçbir ED risk faktörü/etiyolojisi grubunda tedavinin etkinliği takip süresince anlamlı oranda düşmemişti. Tedavi etkinliğinin zamana bağlı azalışında farklı Botox-A grupları arasında fark yoktu.
İki hastada gelişen enjeksiyon bölgesinde geçici ağrı dışında yan etki bildirilmemiştir.
Sonuçlar
Bu retrospektif çalışma; PDE5i ya da intrakavernozal PGE1 tedavisine yeterli yanıt vermeyen hastalarda ek tedavi olarak uygulanan intrakavernozal Botox-A enjeksiyonunun etkili bir tedavi olduğunu göstermiştir. Hastaların %41’inde bu etkinlik en az 6 ay devam etmiştir. Ayrıca bu çalışma, ED tedavisinde ilave tedavi olarak intrakavernozal onabotulinum toksin-A (100 U) ve abobotulinum toksin-A (250 ve 500 U) kullanımının güvenli olduğunu göstermiştir. Elde edilen sonuçların randomize kontrollü çalışmalarla doğrulanması gereklidir.